Kolesteatoma; Orta Kulak Boşluklarında Gelişen Deridir. Kolesteatoma Kulak Dışında Da Gelişebilmesine Rağmen En Sık Kulak Boşluklarında Görüldüğü Için Bu Tanım Genel Kabul Görmüştür. Kolesteatoma Deyimi Alman Biokimyacı J. Muller’e Aittir(1838). Muller, Kronik Otitli Hastalarda Karşılaşılan Kitleyi Kendi Uzmanlık Alanına Uygun Olarak Incelemiş, Safra Ve Yağ Asitleri Tespit Etmiş.bu Bulgudan Yola çıkarak (chole=safra,stearin=yağ, Oma=tümör) Kolesteatom Deyimini Kullanmıştır.bu Terimin Yanlış çağrışımlar Uyandırdığı Herkes Tarafından Bilinmesine Rağmen Ortak Isim Olarak Kullanılmaktadır.
Kolesteatomanın Histopatolojik Incelenmesinde Derinin Bütün Tabakalarına Sahip Olduğu Görülür.ancak Bu Katların Kalınlıkları Normal Deriden Farklıdır.katları Normal Deriye Göre Incedir, Papillaları Ve Uzantıları Yoktur. Birbirinden Farklı Dört Tabakası Vardır. I)stratum Germinatum Ii) Stratum Spinozum Iii)stratum Granulozum Iv) Stratum Korneum.
Germinatif Tabaka Küçük Prizmatik Hücrelerden Yapılmıştır.epitelyal Hücreler Yenilendikçe Bu Tabakada Mitozlar Gözlenir.kısacası Bu Tabaka Kolesteatomanın Doğurucu Tabakasıdır.stratum Spinosum Ise Birkaç Sıradan Oluşan çok Kenarlı Hücrelerden Oluşur.bu Tabakadaki Hücreler Nokta şeklinde Birbirleri Ile Birleşirler. Stratum Granulozum Ise Yüzeye Paralel Uzanan Tek Bir Sıradan Oluşur. Stratum Korneumda Ise Birkaç Kat Yapan, Kerato-hyalin Granüller Içeren,asidofilik, Dejeneratif Hücrelerdir.kolesteatomanın Soğan Katları şeklinde Keratin Tabakalarının Kaynağı Bu Tabakadır.stratum Germinatum, Mukopolisakkarit Ve Mukoproteinden Zengin Ince Bir Tabakanın üzerinde Durur.kolesteatomada Kemik Ile Temasta Olan Yapı Budur. Konnektif Doku Yada Koryon Olarak Isimlendirilen Bu Tabaka Ile Stratum Germinatum Birlikte Matriks Olarak Adlandırılır.yapılan Elektromikroskobik çalışmalarda Kolesteatoma Içinde Langerhans Ve Merkel Hücreleri Tanımlanmıştır. Langerhans Hücreleri Stratum Spinosum Tabakasında Bulunur.merkel Hücreleri Stratum Germinatum Tabakasında Bulunur Ve Daha Küçüktür.bu Hücrelerin Orta Kulak Mukozasında Bulunmaması,buna Karşılık Dış Kulak Yolu Epitelinde Bulunması Migrasyon Teorisinin Desteklenmesinde Kanıt Olarak Ileri Sürülmüştür.
Kolesteatomanın Patogenezinde Birçok Değişik Teori Mevcuttur. Akkiz Kolesteatomanın Oluşumunda Belli Başlı üç Teori Mevcuttur.
Implantasyon Teorisi:özellikle Cerrahi Müdahaleler Sırasında Dış Kulak Yolu Epitelinin Ortakulak Boşluğuna, Timpan Zara Yada Dış Kulak Yolu Derisinin Altına Kaçması Ile Oluşan Iatrojenik Kolesteatomaların Patogenezini Açıklar.iatrojenik Kelimesi Her Ne Kadar Hekim Hatası Ile Oluşan Anlamına Gelsede Aynı Zamanda Travma Veya Yabancı Cisimlerle De Meydana Gelebilir.ayrıca Ventilasyon Tüpü Tatbiki ,timpanoplasti Ameliyatları Yada Parasentez Sırasında Epitel Parçacıkları Oluşturulan Perforasyondan Içeri Implante Olabilir.
Metaplazi Teorisi:kronik Ve Rekürrens Kulak Enfeksiyonları Sonucu Orta Kulak Mukozasının Desquame Ve Keratinize Squamöz Epitele Dönüşmesi Tezine Dayanır.bu Teorinin Ana Dayanak Noktası Paranazal Ve Bronş Mukozasının Uzun Süreli Kronik Enfeksiyonlar Ve Iritasyon Sonucu Squamöz Epitele Dönüşmesidir.bu Teoriyi 1873 Yılında Ileri Süren Wedent’den Buyana Bir çok Postmortem Ve Deneysel çalışmalar Yapılmıştır.bu çalışmalarda Metaplazinin Epidermoid Düzeyde Kaldığı Görülmüş.oysa Kolesteatomada Epidermoid Değil, Langerhans Ve Mercel Hücrelerini Içeren, Desmozomları Olan Epitelyal Bir Yapıdır.bu Nedenlerden Dolayı Bu Teori Fazla Taraftar Bulamamıştır.
Epitelyal Invazyon Teorisi:bir Epitele Komşu Mukozada Herhangi Bir Nedenle Tahribat Olursa ,bu Hasarlanan Yeri Epitel Göç Ederek örter.bu Göç Mukozaya Rastlayıncaya Kadar Sürer.mukoza Varlığı Ile Migrasyon Durur.buna Kontakt Inhibisyon Denir.kolesteatomada Kontakt Inhibisyonun Ortadan Kalkması Nedeniyle Dış Kulak Yolu Epiteli, Attik Yada Marjinal Perforasyondan Orta Kulağa Ulaşır. Bu Teori Sekonder Akkiz Kolesteatomaları Açıklamaktadır.
Kolesteatomanın önemi Kronik Infektif Ve Enflamatuar Reaksiyonlara Neden Olmasından çok özellikle Kemik Yapılarda Destrüktif Davranış Göstermesidir..kemik Destrüksiyonu Kronik Otit Vakalarında Da Görülmesine Karşılık Kolesteatomada Daha Geniş Bir Sahada Ve Iki Kat Daha Sık Görülmesidir. Konedo Ve Arkadaşlarının Yaptığı Bir çalışmada 100 Kronik Otitis Media (kom) Ve 100 Kolesteatom Vakasında Kemik Destrüksüyonu Karşılaştırılmış.kolesteatomlu 100 Vakanın 80’ninde,100 Kom’lu Vakanın Ise Sadece 25’inde Kemik Harabiyetine Rastlanmıştır. Kemik Destrüksiyonu Iletim Tipi Yada Sensörinöral Tip Işitme Kaybı Yanında Temporal Kemik Ve Kafa Içi Hadiselerine Yol Açabilir. Kolesteatomanın önemine Portman şu Sözleri Ile Dikkat çekmektedir:’’kolesteatoma Bir Kanser Vakası Gibi Ele Alınmalıdır.’’.kolesteotoanın Temporal Kemikte Yaptığı Reaksiyon Osteomyelit Ile Karşılaştırılabilir. Ancak Osteomyelit Medullası Olan Kemiklerde Görülür.öyle Ise Kolesteatomada Osteit Terimi Daha Uygun Olmaktadır.kolesteatomada Kemik Destrüksiyonu Aralıklı Olarak Gerçekleşir.yani Aktif Ve Inaktif Olduğu Devreler Vardır.antibiotikler Ve Kortizonlu Kulak Damlaları Inaktif Devreye Sokar. Indometazinde Prostoglandin E2 Oluşumunu Inhibe Ederek Geçici Inhibisyon Yapar. Kolesteatomada Oluşan Kemik Destrüksuyonun Bir çok Nedeni Vardır.
Basınç Etkisi
Kronik Osteit
Osteoklastlarla Rezorpsiyon
Monositer Rezorpsiyon
Enzimatik Rezorpsiyon
Lokal Ph Değişiklikleri
Vasküler Proliferasyon
Kolesteatomada Kemik Destrüksiyonunda Basıncın Etkisi üzerine Bir çok Deneysel çalışma Yapılmış.kolesteatoma Ile Kemik Dokusu Arasına Cam Ve Metal Plaklar Konarak Salt Basınç Etkisi Araştırılmış Ve Destrüksiyon Gösterilmiştir.basıncın Iskemi Ve Anoksiye Neden Olarak Destrüksiyon Yaptığı Ileri Sürülmüş.ancak çok Ufak Kolasteatoma Kitlelerinde Dahi Kemik Destrüksiyonun Nedenini Açıklamakta Yetersiz Kalmıştır.kemik Destrüksiyonunda Ilk Devre Deminerilizasyondur. Deminerilizasyonda En önemli Koşul Asid Ortamdır.glikoliz Yolu Ile Ortaya çıkan Laktik Ve Sitrik Asid, Bakterilerin Ortama Bıraktığı Organik Bileşikler Ve Osteoklastlardan Salınan Asid Fosfataz Ortamı Asidik Yapar. Kolesteatomanın Subepitelyal Tabakası Ile Kemik üzerindeki Bağ Dokusunun Temas Etmesi Sonucu Fibroblastlar, Lenfositler, Monositler, Makrofajlar Ve Osteoklastlar Ortaya çıkar.osteoklastları Aktive Eden Etkenler Ise; Paratiroid Hormon, Osteoklast Aktivatör Faktör (oaf), Prostaglandin E2 (pg-e2) Ve Vitamin D Türevleridir. Keratin Ve Iltihabi Olaylarda Ortaya çıkan Lenfositler Oaf Salgılar Ve Osteoklastların Sayısı Artar.enfeksiyon Nedeni Ile Monositler Makrofajlara Dönüşür.aktive Olmuş Fibroblast Ve Makrofajlardan Pg-e2 Ile Kollejenaz Ve Proteaz Enzimleri Salınır.görüldüğü üzere Kemik Destrüksiyonunda Bir çok Etken Rol Almaktadır.
Kolesteatomanın çevre Dokulardaki Etkisi;
Kolesteatoma Kitle Etkisi Ile Mastoid Hücrelerin Ağızlarını Tıkayarak Havalanma Bozukluğuna Neden Olur.havalanmayan Hücrelerde Kolesterol Granülomları Oluşur. Dış Kulak Yolundaki Etkisi Genellikle Attik Lateral Duvarında Gelişir.skutum Harabiyeti Genellikle Pars Flaksidadan Gelişen Kolesteatomada Daha Sıktır.skutum Eriyerek Kemikçikler Görünür Hale Gelir.bazen Köprü Kısmen Yenir Ve Açık Teknik Uygulamaktan Başka çare Kalmaz. Kolesteatomanın Yerleşim Yerine Göre Farklı Kemikçikler Harabiyet Görülür.ancak En Sık Inkusun Uzun Kolunda Harabiyet Görülür.bunun Nedeni Buradaki Kan Akımının Kolay Etkilenmesidir.pars Flaksida Kolesteatomlarında Inkusun Kısa Kolu, Gövdesi Ve Malleusun Başı Birinci Derecede Etkilenir.inkusun Uzun Kolu Sağlam Kalır.bu Duruma Hayalet (ghost) Inkus Denir.kolesteatomanın Labirentte Yaptığı Tahribatın En önemlisi Lateral Yarım Daire Kanalında Meydana Gelen Fistüllerdir(wayoff’ A Göre Yüzde 11).fistül Genellikle Lateral Yarım Daire Kanalının En çıkıntılı Kısmında Görülür Ve Daha çokta Arka Kısmını Işgal Eder.lateral Yarım Daire Kanalının Beyazlığının Kaybolması Ve Burada Mavi Bir çizginin Oluşması Fistül Habercisi Olarak Kabul Edilir. Fasial Sinirin Timpanik Parçası Normal Kulakta Da Dehissanslar Gösterebilir.ancak Kolesteatomada Fasial Kanalı Açabilir.bu özellikle Timpanik Parçada Görülür.büyük Kolesteatomalarda üçüncü Parçası Da Açılmış Olabilir.petröz Apeks Kolesteatomlarının Büyük Kısmı Fasial Paralizi Ve Sensörinöral Işitme Kaybı Ile Başvurur.
Kolesteatoma Birçok özelliğine Göre Sınıflanmaya Tabi Tutulmuştur.
Yerleşim Yerine Göre
Gelişim Yollarına Göre
Morfolojik Görünümlerine Göre
Cerrahi Tedavi Sonrası Nükslerine Göre
Yerleşim Yerine Göre Sınıflandırmada;
1. Dky Kolesteatomaları
2. Timpan Zarda Gelişen (iatrojenik) Kolesteatoma
3. Orta Kulak Boşluğunda Gelişen Kolesteatoma
1. Akkiz
2. Konjenital
Dış Kulak Yolu (dky) Kolesteatomaları: Oldukça Seyrek Görülen Kolesteatoma Tipidir.dky Kemik Duvarının Alt Ve Arka Kısmında Kemik Erozyonu Ve Dky’ Da Debrislerin Toplanması Ile Karakterizedir. Büyük Kısmı Kırk Yaşın üstündedir.erken Dönemde Kulak Zarı Ve Mastoid Sağlamdır.cinsiyet Dağılımı Eşittir.genellikle Ağrısız Akıntı şikayeti Vardır.tıkaç Oluşmamışsa Işitme Kaybı Beklenmez. Keratozis Obturans Ile Karışabilir.ayrımında; Keratozis Obturansın Akut, Ağrılı Ve Iletim Tipi Işitme Kaybı Ile Birlikte Olması önemlidir.keratozis Obturans Sık Olarak Sinüzit Ve Kronik Bronşektazi Ile Birliktedir. Tedavisi Cerrahidir.kitle Matriksi Ile Birlikte çıkarılır.kemik Defekt Büyük Ise Mastoid Korteksten Hazırlanan Flep Kullanılır.
Kulak Zarı Içinde Gelişen (iatrojenik) Kolesteatoma: Kulağa Yapılan Müdahaleler Sonucu Oluşan Kolesteatomalardır.ventilasyon Tüpü Takılması Yada Parasentez Sırasında Dky Epiteli Kulak Zarı Içine Bükülebilir.kolesteatoma Kulak Zarı Içine Yerleşmiştir.basit Bir Müdahale Ile( Enükleasyonla) Dışarı Alınır.
Tympanoplasti Ameliyatında Perforasyon Kenarları Tam Olarak Avive Edilmezse, Greft Alttan Yerleştirilse Bile Kolesteatoma Gelişebilir. Iatrojenik Kolesteatomada En Sık Neden Greftin üstten Yerleştirilmesidir. Timpanomeatal Flebin çeşitli Nedenlerle Tam Olarak Diseke Edilememesi Sonucu Bir Miktar Dky Epitelinin Greft Altında Kalması Sonucu Gelişir.genellikle Müdahaleden Bir Yıl Sonra Ortaya çıkarlar. Büyük çoğunlukla Anulus Yada Anulusa Yakın Yerde Görülürler.basit Enükülasyonla çıkarılmaları Yeterlidir.
Akkiz Kolesteatomalar:akkiz Kolesteatomalar Primer Akkiz Ve Sekonder Akkiz Olmak üzere Ikiye Ayrılır.primer Akkiz Kolesteatoma Deyimi Ile Timpan Zar Ve östaki Tüpü Sağlamken Meydana Gelen Kolesteatoma Ifade Edilmektedir.bu Konjenital Kolesteatomadan Ayrı Bir Antitedir.buradaki Epitelin Kaynağı Embriolojik Kalıntı Değil Dky Epitelinin Göçü Söz Konusudur.bu Göç Ile Ilgili Invazyon Teorisi,bazal Hüre Hiperplazisi Teorisi,effüzyonlu Otitis Media Teorisi,epitel Invazyon Teorisi Gibi Değişik Teoriler Ortaya Atılmıştır.sekonder Akkiz Kolesteatomada Ise Timpan Zarda Perforasyon Mevcuttur. Perforasyonun Yerleşim Yerine Göre Pars Tensa Ve Pars Fleksida Kolesteatomaları Olarak Ikiye Ayrılır. Pars Tensa Kolesteatomalarının Başlangıç Yeri Genellikle Arka üst Kadrandır.marjinal Perforasyonlar Sıklıkla Bu Bölgededir.pars Tensa Kolesteatomaları Genellikle Pnömatizasyonu Olmayan Yada Az Gelişmiş Mastoidlerde Rastlanır.
Konjenital Kolesteatoma:orta Kulağın Embriyolojik Gelişmesi Sırasında Orta Kulak Petröz Kemik Ve Mastoidde Kalan Yassı Epitelden Gelişen Kolesteatomalar Konjenital Kolesteatoma Olarak Adlandırılır. Bunun Dışında Nöral Tavanın Kapanması Sırasında Kafa Boşluğuna Giren Epitel Artıklarıda Kolesteatoma Meydana Getirebilirler.
Konjenital Kolesteatomalar Yerleşim Yerlerine Göre Orta Kulak Ve Petröz Apeks Kolesteatomaları Olmak üzere Ikiye Ayrılır.konjenital Orta Kulak Kolesteatomalarının Büyük çoğunluğu Rastlantı Sonucu Tanınır. Otoskopi Sırasında Kulak Zarı Arkasında Orta Kulak Boşluğunda Beyazımsı Bir Kitle Olarak Saptanır. Beyaz Kitle Genellikle Manibrium Mallei Civarında Görülür.ön Kadranda Yerleşenlerde Belirti Bulunmaz. Bazen çocuk Kulağında Dolgunluktan Yakınabilir.buna Karşılık Arka Kadranda Bulunanlar Kemikçik Zincirde Harabiyet Oluşturarak Işitme Kaybı Yapabilirler.erkek/kadın Dağılımı 3/1 Dir. Genellikle Tanı Konulan Yaş 4.5 Yaştır. Konjenital Petröz Apeks Kolesteatomalarında En önemli Belirti Sensörinöral Işitme Kaybıdır.yine En Sık Görülen Belirti Fasial Sinir Parezi Yada Paralizileridir.geç Belirtilerden Biride Tirigeminal Sinirin üçüncü Parçasına Ilişkin Paraestezi Ve Hipoestezidir.tanıda En önemli Yöntem Tomografidir.
Kolesteatomanın Konjenital Kabul Edilmesi Için Bazı Kriterler Ileri Sürülmüştür;
1. Timpan Zar Sağlam Olmalıdır.
2. Kulak Akıntısı Ve Kulak Zarı Perforasyonu Anemnezi Olmamalıdır.
3. Parasentez Ve Ventilasyon Tüpü Takılması Gibi Cerrahi Müdahale Anemnezi Olmamalıdır.
4. Dky Atrezisi Bulunmamalıdır.
5. Kulak Zarı Içinde Gelişmiş Kolesteatomayla Birlikte Olmamalıdır.
6. Temporal Kemik Travması öyküsü Olmamalıdır.
Kolesteatomalar Gelişim Yollarına Göre;
Posterior Epitimpanik Kolesteatoma:bu Bölgeden Başlayan Kolesteatoma Genellikle Arkaya Doğru Purussak Aralığını Ve Inkus Gövdesinin Dışından Geçen Süperior Inkuidal Katlantıyı Izler. Inkusun üstünden Antrum Ve Mastoide Uzanır.
Anterior Epitimpanik Kolesteatoma:bu Tip Kolesteatomalar Malleus Başı önünde Yerleşmiş Retraksiyon Poşundan Kaynaklanır.
Posterior Mezotimpanik Kolesteatoma:.bu Kolesteatomalar Posterior Kadranda Yerleşmiş Retraksiyon Poşundan Kaynaklanır.yerleştiği Yer Itibari Ile Ulaşılması Ve Temizlenmesi Güç Koleteatomalardır.
Morfolojik Görünümleri Bakımından Sınıflandırma;
Hernial Sac Kolesteatomaları
Finger-like Kolesteatomaları
Epidermozis
Hernial Sac Kolesteatoma: Bu Tip Kolesteatoma Kese Biçimindedir.kese Genellikle Yuvarlaktır. Kolesteatomanın Başlangıcı Ile Kese Arasında Değişik Uzunlukta Bir Boyun Bulunur. Bu Tip Kolesteatoma Genellikle Havalanması Iyi Olmayan Mastoidlerde Gelişir.sert Kemik Nedeni Ile Kolesteatoma Kesesi Küçük Kalır Ve Büyük çaplara Ulaşmaz.buna Karşılık Kemikte Diğer Tiplere Göre Daha Fazla Harabiyet Yapar.yarım Daire Kanallarının Fistülleri En çok Bu Tipte Görülür.
Finger-like Kolesteatoma:eldiven Parmağı şeklindedir.iyi Havalanan Mastoidlerde Görülür.gelişmek Için Yeterli Büyüklükte Alan Buldukları Içi Büyük çaplara Ulaşırlar.her Boşluğa Girdikleri Için şekilleri Düzgün Değildir.bir Diğer Adıda Ramifie (dallanmış) Kolesteatomadır.
Epidermozis:epidermisin Tabaka Yada Kitle Halinde Orta Kulağa Göç Etmesidir.bunun Oluşmasında üç Olasılık Ileri Sürülmüştür.
Kulak Zarı Santral Perforedir.manibrium Malleinin Orta Kulağa Temas Eden Kısmından Epidermis Promontoriuma Göç Eder Ve Mukozasının Yerini Alır.
Kulak Zarı Arka Kadranda Inkudostapedial Ekleme Yapışık Yerde Bir Perforasyon Gelişecek Olursa Epidermis Buradan Inkusun Uzun Kolu Yardımı Ile Proc. Lentikülarise, Stapes Başına, Kururalarına Ve Tendona Yayılır.
Kulak Zarında Santral Perforasyon Vardır.epidermis, Perforasyon Kenarından Iç Yüzeye Geçer Ve Mukozanın Yerini Alır.
Kolesteatoma Cerrahi Tedavi Sonrası Nükslerine Göre Ikiye Ayrılır.
Rezidüel Kolesteatoma:cerrahın Bilerek Yada Hata Sonucu Bıraktığı Kolesteatomadan Gelişir. Kendi Haline Bırakılmış Kolesteatomalar Bir Yıl Sonra Tekrar Opere Edilir Ve Pearl Denen Beyaz Yuvarlak Bir Kitle Halinde çıkarılır.
Rekürrens Kolesteatoma:cerrahi Olarak Tedavi Edilmiş Hastada Yeniden Meydana Gelmiş Kolesteatomadır.
Kolesteatomada Tanı:mikroskobun Normal Muayenede Kullanılması Ile Kolesteatoma Tanısıda Kolaylaşmıştır. Kolesteatoma Muayenede Sıklıkla Kötü Kokulu, Pürülan Akıntı Ile Karşımıza çıkar. Kötü Kokunun Sebebi Ağır Yağ Asitlerinden Ve Kemik Destrüksiyonundan Kaynaklanır.kronik Otitdeki Kokulu Akıntı Antibiotik Tedavisi Ile Kesilmesine Karşılık Kolesteatomadaki Kokulu Akıntı Devam Eder. Muayenede Retraksiyon Poşlarına Dikkat Edilmelidir.retraksiyon Poşları Kolesteatoma Meydana Getirmesi Bakımından Ikiye Ayrılır.a)potansiyel Retraksiyon Poşları B)prospektif Retraksiyon Poşları
Potansiyel Retraksiyon Poşları:kolesteatoma Tehlikesi Içeren Ancak Hali Hazırda Kolesteatoma Saptanmayan Poşlardır.
Prospektif Retraksiyon Poşları:kolesteatoma Saptanan Yada Kolestatomanın Başlangıç Safhasında Olduğu Kolesteatomadır.retraksiyon Poşları Klinik Olarak Sınıflanacak Olursa:
1:retraksiyon Poşunu Kaplayan Epitel Sağlıklıdır.mukoza Epitel Ile Sırt Sırta Vermiştir.bu Tip Kolesteatomalar Potansiyel Kabul Edilir.aralıklı Olarak Izlenmesi Tavsiye Edilir.
2)poşun Dış Yüzünü Kaplayan Epitel Düzensiz, Rengi Grimsidir.saydamlığını Kaybetmiştir.bu Tip Poşlar Mobil Yada Fikse Olabilir.bu Tip Poşlar Prospektif Kabül Edilir,poşun Eksizyonu önerilir.
3)poş Derindir.bazen Sınırları Tam Olarak Görülemez.içinde Keratin Birikmeye Başlamıştır.bu Tip Poşlar Fiksedir. Prospektif Kabul Edilir, çıkarılmaları önerilir.
4)annulus Ve Rivinius çentiği Yenmiştir.poşun Sınırlarını Saptamak Mümkün Değildir.fiksedir. Içinde Keratin Birikmesine Bağlı Akıntı Olabilir.prospektif Kabul Edilir Ve çıkarılması önerilir.
Kolesteatomanın Tanısında En önemli Yeri Bilgisayarlı Tomografi (bt) Tutar.bt Tanıda, Yayılım Yerlerinin Tespitinde Ve Operasyon Tekniğinin Seçiminde önemlidir. Konvansiyonel Grafilerde; Schuller,law,chause Lll, Mayers, Owensstenvers Ve Guillen Pozisyonları En Sık Kullanılan Pozisyonlardır. Schuller Pozisyonu Mastoid Pnömotizasyonunu Ve Lateral Sinüsü Gösterir.mayers Ve Owens Pozisyonları Orta Kulağın ön Ve üstünü Gösterir, Attiği Ve Kemikçikleri Belirler.stenvers Grafi Petröz Piramid Uzunluğunu Gösterir, Ica Ve Semisirküler Kanalları Göstermede De Faydalıdır.
Kolesteatomada Tedavi:kolesteatomanın Tedavisi Cerrahidir.bu Konuda Tam Bir Konsensus Vardır. Kolesteatoma Komplikasyonları Göz önüne Alındığında Hayatı Tehdit Eden Bir Hastlıktır.bu Nedenle Tedavinin En önemli Amacı Hastalığı Ortadan Kaldırmaya Yönelik Olmalıdır.bu Nedenle Kolesteatoma En Geniş Bir şekilde Ekspoze Edilmeli Ve Gerekli Kemik Rezeksiyonları Her Hangi Bir Fonksiyonel Düşünce Olmadan Gerçekleştirilmelidir.tedavide Ancak Bu Hususlar Sağlandıktan Sonra Işitme Fonksiyonunu Koruyucu Ve Iyileştirici Işlemler Yapılmalıdır.kolesteatomanın Cerrahi Tedavisinde Bir Diğer Amaçta Normal Anatomik Yapının Korunmasını Sağlamaktır.ancak Buda Birinci Amacın önüne Geçmemelidir.
Cerrahi Teknikler: Kolesteatomada Teknik Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar şunlardır.
1)koleteatomanın Büyüklüğü 2)mastoidin Pnömatizasyonu3)klinik Olarak östakinin Durumu
Kolesteatomanın Geniş Olması Kontrol Edilmesi Gereken Alanında Geniş Olması Anlamına Gelir.eğer Kapalı Teknik Tercih Edilecek Ise Bu Bölgenin Oblitere Edilmesini Gerektirir.
Pnömatize Mastoidlerde Kapalı Teknikler Mastoidin Bütün Hücrelerinin Açılması Ve Kontrol Edilmesini Gerektirir. Pnömatizasyonu Iyi Olmayan Mastoidde Kolesteatoma Küçük Olması Beklenir.bu Vakalarda Yapılan Açık Teknik çok Ciddi Bir Kavite Problemine Yol Açmaz.kapalı Teknik Uygulanırsa Retraksiyon Poşlarına Neden Olur.
Hem Kapalı Tekniklerde Hem De Mrm De östakinin Durumu Ameliyatın Başarısını Etkiler.orta Kulak Mukozasının Durumu östaki Hakkında Fikir Verir.
Bütün Bunlara Karşılık Kolesteatomanın Tedavisinde Yöntem Seçimi Hastaya Ve Cerraha Göre Değişmektedir.
Radikal Mastoidektomi:sadece Ileri Derecede Sensöri Nöral Işitme Kaybı Yada Total Işitme Kaybı Olan Geniş Koleteatomalı Vakalarda Tercih Edilir.ayrıca Sosyal Güvencesi Olmayan Ve Kontrolü Mümkün Olmayan Hastalarda Da Tercih Edilebilir.östaki Borusu Tıkalı Yada Orta Kulak Mukozasının Yerini Yassı Epitele Terk Ettiği Epidermozis Vakalarında Ve Timpan Zarın Orta Kulak Mukazasına Yapıştığı Ileri Derecede Sensörinöral Yada Total Toal Işitme Kaybı Olan Adeziv Otitlerde De Tercih Edilir.radikal Mastoidektomide Kemik Anulus Turlanır,orta Kulak Mukozası,kulak Zarı Ve Kemikçikler çıkarılır.varsa Stapese Dokunulmaz.dky Kemik Duvarı Mastoid Antrum Ile Aynı Seviyeye Gelinceye Kadar Turlanır.östaki Ağzı Fibröz Doku Yada Kemik Parçası Ile Tıkanır.oluşan Geniş Kavitenin Iyi Bir şekilde Havalanması Ve Kolay Bir şekilde Kontrol Edebilmek Için Meatoplasti Yapılır.
Modifiye Radikal Mastoidektomi (mrm): Kolesteatoma Tedavisinde En Sık Kullanılan
Tekniktir. Mrm Klasik Radikal Mastoidektomi Ameliyatını Tympanoplasti Ve Kemik Zincirinin Yeniden Kurulması Ile Birleştiren Bir Ameliyat Tekniğidir.en önemli Avantajı Dky Kemik Arka Duvarının Kaldırılması, Attiğin Geniş Bir şekilde Açılması Nedeni Ile Kolesteatomayı Iyi Bir şekilde Ortaya Koyar Ve Uygun Vakalarda Kulak Zarının Onarılması Ve Iletim Zincirinin Yeniden Yapılmasını Mümkün Kılar. Mrm Ayrıca Nüks Etmiş Kapalı Tekniklerin Revizyonunda Da En Sık Kullanılan Ameliyat Yöntemidir.bu Teknik Retraksiyon Poşu Ve Bunlardan Gelişen Kolesteatoma Vakalarında özellikle Endikedir.özellikle çocuk Kolesteatomalarında Tercih Edilen Bir Yöntemdir.mrm Tekniğinde Nüks Oranı Düşüktür.kavite Her Zaman Ve Kolaylıkla Kontrol Edilebilir.özellikle çocuklarda Kemik Gelişmesi Yüzünden Kavite,kısa Sürede Yeni Kemik Dokusu Ile Dolar Ve Küçülür.böylece Kavitenin Meydana Getirdiği Sakıncalardan Da Korunmuş Olunur.
Klasik Bondy Modifiye Radikal Mastoidektomi:attik Ve Kemikçikleri Kendi Haline Bırakan,sadece Attiki Ve Mastoidi Açan Bir Tekniktir.bugün Kullanılmayan Bu Teknik Yerini Mrm’ E Bırakmıştır.
Intact Canal Wall Tecnic (icwt):bir Diğer Adı Fasial Reses Yaklaşımıdır.bu Tekniğin En önemli Amacı Fasial Resesi Ve Sinüs Timpaniyi Açmak Ve Buralarda Yerleşmiş Her Türlü Patolojiyi Temizlemektir.bu Teknikte Dky Korunur.önce Geniş Bir Mastoidektomi Yapılır,bütün Hücreler Açılır. Bundan Sonra Zigoma Köküne Varılır.burası Geniş Bir şekilde Açılır.kemikçiklerin Yani Inkus Ve Malleusun Gövdeleri üstünden Cog Bölgesine Ulaşılır.pursak Boşluğu Ve Supratubal Reses (str) De Bu Yolla Açılır. Timpanotomi Posterior Yapılır.dky Kemik Duvarın Altından Ve Bu Duvarın Bütünlüğünü Bozmadan Fasial Sinir Ikinci Dirseği Ve Vertikal Parçasının Başlangıç Kısmı Ile Kemik Anulusun Arka Kısmı Arasından Orta Kulağa Yeni Bir Pencere Açmaktır.bu Yolla Hem Fasial Resesi Hemde Sinüs Timpani Ve Orta Kulağın Görülmesi Mümkün Olur.böylece Ulaşılması Güç Arka Alt Bölge Temizlenir.eğer Bir Kavite Oluşturmadan Kolesteatoma Temizlenmek Isteniyorsa Bu Teknik Bütün Ayrıntıları Ile Uygulanmalıdır.bütün Bu çabalara Karşın Kapalı Tekniklerde Nüks Oranı Yüksektir Bu Yüzden Ilk Operasyondan 12-18 Ay Sonra Ikinci Bir Kontrol Ameliyatı(second Look) Gereklidir.icwt Ameliyatları Ancak Gelişmesini Tamamlamış Havalı Mastoidlerde Yapmak Mümkündür.duranın Alçak Ve Zigoma Kökünün Gelişmemiş Olduğu Vakalarda ön Attike Ulaşmak Ve Str Yi Açmak Mümkün Değildir.
Transkanal Anterior Attikotomi (taa) :bu Tekniğin Uygulanabilmesi Için Kolesteatomanın Arka Sınırının En Fazla Fossa Inkudise Kadar Uzanması Ve Büyük çoğunluğu Ile ön Attik Ve Kemikçikler Bölgesine Sınırlı Olması Gerekir.revizyon Cerrahisinde Ve Konjenital Kolesteatomda Kullanılabilir.ameliyat öncesinde Sınırları Tam Olarak Ayrılamayan ,retraksiyon Poşundan Gelişmiş Kolesteatoma Vakalarında Başlangıç Ameliyatı Olarak Seçilip Daha Sonra Diğer Açık Yada Kapalı Tekniğe Dönülebilir. Ancak Bu Teknik Uygulanırsa Açılan Attik Bölgesi Kıkırdak Yada Kemik Greft Ile Onarılmalıdır.aksi Taktirde Bu Bölgede Yeni Retraksiyon Poşları Ve Rekürrent Kolesteatomalar Ortaya çıkma Ihtimali Yüksektir.
Transkanal Hipotimpanotomi:adezyon Evresine Ulaşmış Kulak Zarı Retraksiyonları Sınırları Görülemeyen Hipotimpanium Ve Posterior Kadran Retraksiyon Poşlarında Kullanılır.annulus Baz Alınarak Dky Kemik Duvarı Inceltilir Ve Hipotimpanium Görünür Hale Getirilir.
Anterior-posterior Mastoidektomi:duranın Alçak Yada Zigoma Kökü Gelişmemiş Dolayısı Ile Timpanotomilerin Sağlıklı Olarak Yapılamadığı Vakalarda Veya Timpanotomi Için Yeterli Deneyimi Olmayan Cerrahlar Tarafından Tercih Edilir.önce Mastoidektomi Yapılır.daha Sonra Taa Yada Trans Kanal Hipotimpanotomiler Ile Timpanotomiler Kontrol Edilir.
Kolesteatomada Nüks:daha önce De Bahsedildiği Gibi Kolesteatomda Nüks Iki şekilde Olmaktadır. Rekürrens Ve Rezidüel. Rekürrens Kolesteatomalar Genellikle Posterior Epitimpanium Ve Posterior Mezotimpaniumdan Kaynak Alırlar.rezidüel Kolesteatomaların Büyük çoğunluğu Ise Anterior Epitimpanium, Sinüs Timpani Ve Oval Pencere çevresinde Ortaya çıkar.nükslü Hastalarda En Sık Yakınma Işitme Kaybının Artması,akıntı,greftin Perfore Olması, Polip Yada Keratin Birikmesidir.özellikle çocuklarda Kolesteatomanın Hızlı Seyrettiği Hatırlanarak En Küçük Vertigo,subfebril Ateş,baş Ağrısı Yada Kulak Ağrısı Bizi Komplikasyon Açısından Uyarmalıdır.kapalı Teknik Uygulanmış Vakalarda Operasyondan Bir Yıl Sonra Başlamak üzere Aralıklarla Bt Kontrolü Yapılmalı,en Ufak Bir Yumuşak Doku Dansite Artışı Kolesteatoma Yönünden Uyarıcı Olmalıdır.açık Teknik Uygulanmış Vakalarda Bt Komplikasyon Kuşkusu Varsa Uygulanır.
Kolesteatomada Nüksleri önlemek Için Aşağıdaki Kriterlere Dikkat Edilir;
Vakaya Göre Teknik Seçilmeli.
Iyi Pnömatize Ve Sınırlı Vakalarda Kapalı Teknik.iyi Pnömatize Olmayan Vakada Açık Teknik Seçilmeli.
çocuklarda Mümkün Oldukça Açık Teknik Tercih Edilmeye çalışılmalı.
Iki Taraflı Kolesteatoma Vakalarında Açık Teknik Tercih Edilmeli.
Bir Kulağı Işiten Vakalarda Açık Teknik Tercih Edilmeli.
Semisirküler Kanallarında Fistül Olan Vakalarda Açık Teknik Tercih Edilmelidir.
Sensörinöral Işitme Kayıplarında Açık Teknik Tercih Edilmeli.
Kafa Içi Koplikasyonlu Vakalarda Açık Teknik Tercih Edilmeli.
Her Vakada Sinüs Timpani, Fasial Reses Ve ön Attik Mutlaka Kontrol Edilmeli.
Diabetli Hastalarda Açık Teknikten Kaçınılmalı,eğer Açık Teknik Uygulanacak Ise Kavite Oblitere Edilmeli.
Kaynaklar:
1 - Akyıldız: Kulak Hastalıkları Ve Mikroşirujisi 1.cilt,s:354-418, Ankara,1998
2- Abramon M: Open Or Closed Tympanomastoidectomy For Cholesteatoma In Children. Am J Otol 6:167 1985
3- Austin Df: Significance Of The Retraction Pocket In The Treatment Of Cholesteatoma. Cholesteatoma, First International Conference. Birmingham, Aesculapius 1977
4- Fisch U: Timpanoplasti, Mastoidektomi Ve Stapez Cerrahisi. Nobel Tıp Kitabevi, Istanbul 1996
5- Sheehy Jl: Mastoidectomy: The Intact Canal Wall Procedure In Otologic Surgery ,s;1145-1160.brackman De Ed.w.b. Saunders Co, Philadelphia,1994
NOT: Sitedeki dosyalar üye olmak için öğrencilerin, öğretmenlerin,
Akademisyenlerin gönderdiği dosyalardan oluşmaktadır. Tümü Eğitim ve öğretim
amaçlıdır. Bu dosyaların tümünün editörden kontrol edilerek geçirilmesi yoğun
bir emek gerektiğinden, gözden kaçmış olanlar olabilir. Ayrıca bir üyemiz
tarafından gönderilen bir dosyanın telif hakkına tabi olup olmadığını her
durumda tespit edemeyebiliriz. Böyle bir durumu fark etmeniz halinde dosyanın
siteden kaldırılması için dosya adını bize mail atmanız halinde İlgili dosya 1 saat içerisinde ivedilikle
siteden kaldırılır ve kaldırıldığına dair bilgilendirme size mail yolu ile bilgi
verilir.
Telif haklarına gösterilen özen konusunda bize yardımcı olduğunuz için teşekkür ederiz..
